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《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》新闻发布会 6月27日,天津市政府新闻办举行《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》新闻发布会,邀请市医保局副局长高连欢、市医保中心主任蔡若莙、市财政局社会保障处副处长张宇航介绍《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》有关情况,并回答记者提问。

主持人?天津市委宣传部对外新闻处 吴浩铭:媒体朋友们,大家上午好,欢迎出席市政府新闻办新闻发布会。今天我们邀请到市医保局副局长高连欢先生、市医保中心主任蔡若莙女士、市财政局社会保障处副处长张宇航女士出席发布会,为大家介绍《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》有关情况,并回答记者朋友所关心的问题。

首先,请高连欢先生作主题发布。

市医保局副局长?高连欢:各位媒体朋友上午好。非常感谢大家一直以来对天津医疗保障工作的关心和支持。按照安排,下面我就《天津市人民政府办公厅关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》的有关情况给大家作一个简要介绍。

一、改革的背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作。习近平总书记多次作出重要指示,深刻指出“我们建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。市委、市政府认真落实习近平总书记关于医疗保障工作一系列重要指示精神,推动各项医保改革持续惠及民生。

自2001年11月我市启动职工医保制度改革以来,历经20余年的发展,我市逐步建立起以基本医疗保险为基础、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系,各项待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,更好实现保障病有所医的工作目标。天津是在全国较早建立普通门诊统筹的地区,通过医保统筹基金对门诊医疗费用进行报销,个人账户主要用于支付经医保报销后个人负担的医疗费用。2021年全年,我市职工医保普通门诊就医5077万人次,医保基金支付金额83亿元。总的来看,通过实施普通门诊统筹和个人账户相结合模式,我市医保门诊保障水平位居全国前列,参保人员门诊看病就医得到较好保障,门诊费用负担得到有效减轻。

为进一步增强职工基本医保的统筹共济功能,解决职工基本医保门诊保障问题,按照国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上,经市人民政府同意,我市《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施办法》正式印发。该《实施办法》,立足天津实际,进一步明确了相关改革政策措施。总的考虑,就是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过规范个人账户使用、提高门(急)诊最高支付限额等措施,巩固提升统筹基金保障水平,进一步增强医保基金的保障功能,提升基金使用效率,相应提高门诊的医疗服务可及性,减轻参保人员特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

二、主要政策安排

对标国家文件要求,我市重点进行六个方面改革:

第一,改革个人账户计入办法。改革前,我市在职人员个人缴费部分(2%比例)全部划入个人账户,单位缴费部分(10%比例),45周岁以下按照0.8%、45周岁以上按照1.2%比例划入个人账户。此次改革,按照国家要求,职工医保单位缴费部分全部进入统筹基金管理,也就是用人单位缴费部分中的0.8%、1.2%不再划入个人账户,个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。需要说明的是,我市退休人员个人账户目前已实行定额划入,符合国家文件定额划拨和划拨标准的要求,不在本次改革范围。改革个人账户计入办法,主要是考虑增强统筹基金的共济功能,提高抗风险能力,筑牢民生“压舱石”。

第二,提高门(急)诊最高支付限额。主要是持续增强职工医保门诊保障功能,重点是将职工医保门(急)诊最高支付限额,由改革前的7500元提高到9000元。其中,起付线至5500元(含)部分,支付比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%,5500元至9000元(含)的部分,支付比例在各级医院统一为55%。同时,我们还完善了药店报销政策,参保人员在定点零售药店购药,按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。这两项安排,主要是考虑到通过减少个人账户的划拨,统筹基金保障能力同步得到增强,具备了适当提高职工医保参保人员门(急)诊保障水平的条件,进一步彰显了统筹基金的共济保障功能。

第三,动态调整门(急)诊起付标准。主要是对职工医保起付标准按照上一年度所公布的职工年均工资的1%确定,并适度向退休人员倾斜。这项政策,实现了职工医保起付标准与经济社会发展水平相挂钩,将进一步发挥起付标准“第一关”作用,引导参保人员合理门诊消费。同时,也有利于减少欺诈骗保行为的发生。

第四,规范个人账户使用范围。为盘活个人账户,减少基金贬值,经市人民政府批准,自2016年10月,我市将职工本人个人账户的70%,注入到参保职工本人医保卡的金融账户,可以取现用于购买商业保险等。此次,按照国家文件要求,我市《实施办法》重点作出两方面改革安排:一是规范使用渠道。对职工医保个人账户不再实施注资管理,全部实行封闭管理(自今年1月起,不再向金融账户进行注资,已打入金融账户的部分,仍可取现使用)。二是建立共济机制。个人账户可以用于本人及家属(配偶、父母、子女)在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的由个人负担的费用,也就是个人账户部分,实现本人使用与家属使用的共济。

第五,发挥改革系统集成的效能。立足于共济保障的制度机制,发挥医保的战略性购买作用,相应地推进三方面的改革:一是支持基层医疗服务体系建设,助力优化医疗资源配置,方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务,加强慢病管理,推行健康管理。三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制,发挥医保支付机制杠杆作用,深化“三医”联动,整体提升保障功能。

此外,为了进一步提高人民群众的获得感,政策上还安排了一些特殊措施,比如说门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜,探索将符合条件的“互联网+”医疗服务,纳入保障范围,进一步完善门诊保障的付费方式等。

这次改革的特点,概括起来也包括三个方面:

一是待遇更实惠。通过改革,将职工医保门(急)诊最高支付限额大幅提高了1500元,达到9000元,惠及我市630余万参保人员,有效缓解了部分患有慢性病参保人员门诊医保额度不够用的难题;同时,门诊起付标准向退休群体适度倾斜,进一步减轻了看病就医负担。

二是服务更便民。通过改革,家庭成员实现了(参保人及其配偶、父母、子女)共济使用个人账户。在购药报销方面,我们支持处方流转,参保人员到药店购药,可以按照处方流转医院的报销政策来享受报销,服务体验进一步提升。

三是管理更规范。通过改革,个人账户实现封闭管理,将用途由原来限于参保人看病就医,扩展至购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用,还可共济家庭成员使用,使用范围界定越发清晰,管理上更加规范。

三、工作安排

此次印发的《实施办法》新政策、新措施、新改革较多。按照分步实施原则,今年1月1日起,改革个人账户计入办法、提高门(急)诊最高支付限额、动态调整门(急)诊起付标准等相关政策已经落地实施。今年1至5月,我市职工医保普通门诊刷卡就医2196万人次,医保基金支付金额45亿元。个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。

下一步,我们将认真贯彻落实市第十二次党代会精神,聚焦高质量发展新要求和人民群众新期待,持续做好相关工作:

一是加强部门协同。健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益,政策性强、专业性强,社会关注度高,我们将协同财政、人社、卫生健康、税务等部门,切实抓好工作落实,积极研究探索个人账户用作缴纳居民医保、长护险费用,确保我市《实施办法》各项改革目标全面落地。

二是注重宣传引导。我们将持续加强政策解读,讲清改革安排和政策效用。希望在改革过程中,得到媒体朋友们一如既往的支持和帮助,进一步解读好、阐释好医保政策,特别是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念,引领合理预期,营造良好氛围。

三是强化政策运行监测。持续跟踪改革政策落地后医保基金运行情况,做到收支平衡、运行安全。加强参保人员待遇享受情况的运行分析,倾听民声、尊重民意、顺应民心,回应社会关切,不断完善各项医保政策。

谢谢大家。

主持人:谢谢高连欢先生。下面请蔡若莙女士介绍个人账户家庭共济的有关情况。

市医保中心主任?蔡若莙:好的。各位媒体朋友,大家好!接下来,我从4个方面,就大家关心的个人账户家庭共济有关问题,向大家汇报。

第一,哪些参保人员有医保个人账户?

首先要向大家说明的是,不是所有的参保人都有个人账户。我市居民医保参保人员是不设个人账户的。职工医保参保人员是否有个人账户取决于所在单位所采取的参保缴费模式。目前,我市职工医保有两种参保缴费模式:一是统账结合模式,用人单位按照缴费基数10%、个人按照2%的比例缴费,这也是绝大多数用人单位所采取的模式;二是大病统筹模式,用人单位或个人按照缴费基数的8%缴费,这主要是部分经营困难企业以及个人参保缴费人员所采取的模式。

上述两种模式下,参保人员同等享受门诊(含门特)和住院医疗费医保报销待遇,报销额度、比例等相同。需要注意的是,按照有关规定,只有在统账结合模式下,参保职工和退休人员才会建立医保个人账户,大病统筹模式是不建立个人账户的。据统计,截至5月底,全市634万职工医保参保人员中,有个人账户为486万人,占76.6%;不设个人账户的148万人,占比23.4%。

第二,医保个人账户的划拨标准

改革后,职工医保个人账户根据不同人群,分为不同的划拨标准。其中,在职职工为本人参保缴费基数的2%,即个人缴纳的基本医疗保险的全部金额,全部划入医保个人账户。

退休人员不满70岁的,每月40元,全年480元;满70岁的,每月50元,全年600元;新中国成立前参加革命工作老工人为每月60元,全年720元。

第三,医保个人账户共济的内涵

按照我市文件规定,改革前,医保个人账户仅限于本人在看病就医中使用,不能在家庭成员间共济使用。自2022年7月1日起,天津市正式启动医保个人账户家庭共济功能。职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属(配偶、父母、子女),可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗,或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用,今后还将探索实现用于缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费等功能,实现家庭共济。

第四,医保个人账户共济功能如何开通?

参保人员可就近前往各区医保分中心进行现场办理,也可通过线上自助办理。目前,在线办理主要支持以下几种方式:

一是关注“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号,在“经办渠道”栏目中选择“津医通”;或直接在微信、支付宝中搜索“津医通”小程序办理;

二是下载“金医宝”APP办理;

三是登录天津医保公共服务平台办理。在“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号上也有平台入口(“经办渠道”—“网厅”),方便您登录操作。

7月1日后,大家可适时采取以上方式开通医保个人账户共济功能,无办理时限等规定,无需集中办理。此外,共济功能开通后,还可随时通过上述渠道,对使用人进行调整和变更。

大家如有医保个人账户或其他医保方面问题,可随时拨打天津医保服务热线“12393”进行咨询。我们将竭诚为您服务。谢谢大家。

主持人:谢谢蔡若莙女士。下面请张宇航女士介绍财政部门配合实施职工医保门诊共济制度的有关情况。

市财政局社会保障处副处长?张宇航:好的。各位媒体朋友,大家好!

市财政局高度重视民生改善工作,积极配合医保部门实施职工医保门诊共济制度,不断推进我市医疗保障制度改革,持续减轻群众就医负担。

一是不断强化基金预算管理。2022年职工医保基金收入预算394亿元,较上一年度增长4.9%,而支出预算安排390.5亿元,增幅达到9.3%。其中统筹账户支出增长9.7%,个人账户支出增长8.2%。这样安排,一方面尽力而为,进一步强化职工医保基金门诊保障水平,拓宽个人账户支出范围;另一方面量力而行,促进医保筹资和待遇调整机制更加完善,确保基金能够可持续运行。

二是综合施策保障制度公平。个人账户资金实行家庭共济使用,不仅可以用于正常就医发生的个人负担费用,还将可用于资助符合条件的亲属参加本市城乡居民医保的个人缴费。为促进制度公平,今年一并提高了居民医保门诊保障水平。财政部门将根据城乡居民医保财政补助标准及时筹集资金,为待遇调整提供资金支持。

三是提升医疗保障服务能力。2022年安排市医保部门专项资金,开通提供7×24小时咨询服务的12393全市医保热线,建设一批经办服务规范化管理的示范点。确保参保人员关于包括门诊共济制度在内的各类医疗保障方面问题和需求能够及时得到回应,为各项医保制度改革平稳实施提供了有力支撑。

谢谢大家!

主持人:谢谢张宇航女士。下面,请记者朋友提问。提问前,请通报一下所代表的新闻机构。

香港商报:我们了解到,网上有个别声音,认为改革后的个人账户划拨减少了,影响了待遇。请问高局怎么看待这个问题呢?谢谢。

市医保局副局长?高连欢:谢谢这位媒体朋友。这个问题非常好,这也是我们参保人员普遍关心关注的问题。我们在前期征求意见的过程中,也有参保人员包括在座的媒体朋友提出了类似的问题。大家总的担心,就是改革后个人账户少了,我们门诊医保待遇是不是低了。这个问题,我们要从职工门诊医保制度模式的转换角度,即门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式去理解。

一是这次改革不是取消而是调整账户的划入结构,并进一步巩固提高普通门诊共济保障功能。正是由于个人账户和统筹基金这“一减一增”,才使我们普通门诊保障更加地充分。普遍个人账户的新计入减少,意味着门诊共济保障制度进一步健全和增强。减少了部分并不意味着保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移,保障效能显著放大。制度效应显然既用于实实在在的医疗服务购买,又有利于人群基金的共济,更有利于长远制度的可持续性发展。

二是个人账户改革后,划入个人账户的资金仍然是归个人所有,权利没有改变。之前已经划拨的和以后将划拨的,不会受到影响,权益没有变化。同时,扩大了使用范围,实现家庭共济使用,提高了使用效能。

三是个人账户调整后,在职人员缴纳的基本医保费继续全部划入个人账户没有变化,变的只是单位划入个人账户的部分,也就是统筹部分不再划入。退休人员划入个人账户的金额继续按照现行的标准保持不变,仍然由统筹基金按照定额划入。

我再解释一下,从这次职工门诊共济保障机制改革来看,我们调整的是职工医保个人账户的划入结构,个人账户划拨虽然金额是少了一些,但是总体的门诊待遇还是提高的。一方面,改革后大幅提高了门诊报销待遇。刚才我也提到,职工医保门(急)诊报销限额提高了1500元,达到9000元。就这项改革而言,据测算,每年将减负7.5亿元。另一方面,改革后扩大了个人账户使用范围。改革前,个人账户累积较多,使用效能不高。改革后,扩大个人账户使用范围,还可用于家庭共济使用,给我们参保人员以更多的选择、更多的保障。

应该说,通过这次改革,我们职工医保门诊待遇不但没有降低,而且保障功能和保障水平得到了进一步巩固和提高。再次感谢广大媒体朋友们!谢谢大家!

央广网:我们注意到,改革措施中还涉及处方报销的一些政策。老百姓特别关注的是,长期处方是否可以报销?这样的话,就能少去几趟医院,更加方便了。

市医保中心主任?蔡若莙:谢谢您的提问。您的这个问题十分关键。我们在这次改革举措中,明确参保人员在药店买药,可以按照处方流转医院的报销政策执行,这样安排,主要还是为了发挥药店在用药可及性方面的重要作用,方便参保人员就近购药,并发挥差异化、梯度式医保报销政策作用,引导促进分级诊疗制度建设。

同时,关于您提到的长期处方报销事宜,之前我们已与卫生健康部门联合发文:对诊疗明确、病情稳定且需要长期服用同种药物的慢性病患者,在保障用药安全的前提下,接诊医师可根据病情需要开具不超过12周的长期用药处方。我们医保部门对相关处方用药也是按规定予以报销的。

主持人:由于时间关系,提问环节就到这里。刚才,几位发布人详细介绍了此次实施办法的有关情况,相信通过对基本医保重点领域和关键环节的改革,建立健全门诊共济保障机制,能进一步提高医保基金使用效率,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担,让广大市民拥有更多的获得感和幸福感。

好,再次感谢3位发布人,谢谢媒体朋友们,今天的发布会到此结束,谢谢大家。

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